Beitrittserklärung

 

 

 

Ich erkläre hiermit meinen Beitritt zum Verein "Deutsche Leschetitzky Gesellschaft"

 

 

 

 

 

Name, Vorname:                 ………………………………………………………………….

 

 

 

 

 

Straße und Hausnummer:     ………………………………………………………………….

 

 

 

 

 

Postleitzahl und Wohnort: ………………………………………………………………….

 

 

 

 

 

Geburtstag: ……………………………….

 

 

 

 

 

Telefon:  ……………………………….        Mobil:  ……………………………………….

 

 

 

 

 

E-Mail:  ……………………………………..

 

 

 

 

 

Jahresbeitrag

 

 

 

 

 

Einzelpersonen   _______________€  

                             

       Paare      _______________€

 

 

 

 

 

 

Die Mitgliedschaft beginnt mit der Entrichtung des ersten Jahresbeitrags

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Ort, Datum……………………………….       Unterschrift…………………………………..